А К Т

Санкт-Петербург	    							    «____» ________ 20__г.

Настоящий акт составлен в том, что границей раздела балансовой принадлежности тепловых сетей  (эксплуатационной ответственности сторон) от источника теплоснабжения (котельной) между АО «Газпром теплоэнерго»  __________________ и  ____________________ по следующим адресам является:

№ п/п	Адрес	Котельная	Граница раздела	
1.					
2.					

От Ресурсоснабжающей  организации:

____________________________________

_________________________ /_______________/
                              м.п.

                            “___”_________20___ г.	От Исполнителя:

________________________________

________________________ /____________/
                              м.п.

                               “___”_________20___ г.